【療養(補償)給付】

労災保険法 第13条(療養補償給付)

療養補償給付は、療養の給付とする。

第2項 前項の療養の給付の範囲は、次の各号(政府が必要と認めるものに限る。)による。

一 診察

二 薬剤又は治療材料の支給

三 処置、手術その他の治療

四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

六 移送

第3項 政府は、第一項の療養の給付をすることが困難な場合その他厚生労働省令で定める場合には、療養の給付に代えて療養の費用を支給することができる。

労災保険法 第22条(療養給付)

療養給付は、労働者が通勤(第7条第1項第2号の通勤をいう。以下同じ。)により負傷し、又は疾病(厚生労働省令で定めるものに限る。以下この節において同じ。)にかかつた場合に、当該労働者に対し、その請求に基づいて行なう。

第2項 第13条の規定は、療養給付について準用する。

 

「療養の給付」は、傷病が治ゆするまで行われます。

治癒(昭和23.01.13 基発3号)

治ゆとは、症状が安定し、疾病が固定した状態にあるものをいうのであって、治療の必要がなくなったものである。

(1) 負傷にあっては、創面の治ゆした場合。

(2) 疾病にあっては、急性症状が消退し慢性症状は持続しても医療効果が期待し得ない状態となった場合。

等であって、これらの結果として残された欠損、機能障害、神経症状等は障害として障害補償の対象となるものである。

 

【1】療養(補償)給付たる療養の給付

療養補償給付の手続き

「療養の給付」とは、労災指定医療機関で受診することを言います。

被災労働者の救護が優先されますので、労災指定医療機関で診察を受けます。

業務上災害は、様式第5号,】通勤途上災害は、様式第16号の3を作成

被災労働者が療養の給付を受けた労災指定医療機関・労災指定薬局に提出します。

通常は、被災労働者の処置が終わった段階で、

聞き取りをしながら様式第5号作成します。

受診時には、業務上災害若しくは通勤途上災害である旨を医療機関・薬局に伝え

医療機関・薬局の指示に従ってください。

医療機関・薬局によって、自己負担なしで対応してくれるところもありますが、

自己負担10割を請求するところもあります。

持ち合わせがなくても健康保険は使わないで下さい。

労災指定医療機関・労災指定薬局共に、それなりに対応してくれます。

診療時に自己負担金若しくは、預かり金を支払った場合は、

労災保険の手続きが済めば返金してくれます。(領収書と引換になります)

 

療養(補償)給付たる療養の給付

※厚生労働省サイトで「労災保険給付関係請求書」で検索すると「OCR帳票」をダウンロードできます。

業務災害の場合 様式第5号 『療養補償給付たる療養の給付請求書』
通勤災害の場合 様式第16号の3 『療養給付たる療養の給付請求書』
様式第16号(別紙) 『通勤災害に関する事項』

指定病院等変更届

指定医療機関等で療養の給付を受けている方が、医師の指示、帰郷等の理由で他の指定医療機関等に変更するときは、

変更後の指定医療機関等を経由して所轄の労働基準監督署長に変更届を提出します。

業務災害の場合 様式第6号 『療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届』
通勤災害の場合 様式第16号の4 『療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届』

「療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届」作成

【2】療養(補償)給付たる療養の費用の給付

療養補償給付の費用請求

労災保険 法第13条第3項による

「療養の給付をすることが困難な場合その他厚生労働省令で定める場合」

労災指定医療機関・労災指定薬局外で療養を受けた際の費用については、

全額立替払いをし、診療明細・処方薬剤明細の証明と併せて請求します。

医療機関によって請求額が異なると思いますが、保険診療費の10割相当額

くらいが目安だと思います。

この他に、費用請求できるものは、

・装具・義歯等に要した費用

・柔道整復師

・はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師

・訪問看護事業者

・看護・移送等に要した費用

柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師については、

労災指定を受けていれば委任払いにより費用なしで受診できます。

移送費の範囲

(1)災害現場等(自宅含め)から医療機関への移送費用

(2)医師又は、労働基準監督署の指示による転医又は、退院による移送費用

(3)通院 よくある質問(その他)参照

療養(補償)給付たる療養の費用請求(業務災害の場合)

※厚生労働省サイトで「労災保険給付関係請求書」で検索すると「OCR帳票」をダウンロードできます。

病院 様式第7号(1) 『療養補償給付たる療養の費用請求書』
薬局 様式第7号(2)
柔道整復師 様式第7号(3)
はり師、きゅう師、
あん摩マッサージ指圧師
様式第7号(4)
訪問看護事業者 様式第7号(5)

療養給付たる療養の費用請求(通勤災害の場合)

病院 様式第16号の5(1) 『療養給付たる療養の費用請求書』
薬局 様式第16号の5(2)
柔道整復師 様式第16号の5(3)
はり師、きゅう師、
あん摩マッサージ指圧師
様式第16号の5(4)
訪問看護事業者 様式第16号の5(5)

※療養(補償)の第2回目以降の請求が離職後である場合、事業主による請求書への証明は必要ありません。

※労災指定外の歯科で受診された場合は、歯科診療報酬明細書が必要になります。(様式については、所轄労働基準監督署でご確認下さい)

※医師の指示による労災指定外検査費用は、「検査に要した費用等請求書」で費用請求して下さい。

提出に当たって必要な添付書類について

様式7号(第16号の5)

看護・移送等に要した費用がある場合には、当該費用についての明細書及び看護移送等をした者の請求書又は領収書。

公共交通機関により通院した場合は、通院(移送)費算定内訳書を添付します。(様式については、所轄労働基準監督署でご確認下さい)

様式7号(4)及び第16号の5(4)

①マッサージの施術を受けた者は、初療の日及び初療の日から6か月を経過した日並びに6か月を経過した日以降3か月ごとの請求書に医師の診断書を添付。

②はり・きゅうの施術を受けた者は、初療の日及び初療の日から6か月を経過した日の請求書に、医師の診断書を添付。初療の日から9か月を経過する場合は、はり師又はきゅう師の意見書及び症状経過表、更に医師の診断書、意見書を添付。

●時効

療養の給付については現物給付であることから、時効の問題はありません。

療養の費用は、費用の支出が確定した日から2年を経過しますと、時効により請求権が消滅します。