労災保険療養補償給付請求書(様式5号) 提出先：医療法人社団白萌会 白矢眼科医院
災害発生日時
2024(令和06)
2023(令和05)
2022(令和04)
年
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59
分頃
被災者
氏名
フリガナ
半角カタカナ・半角スペース区切り
性別
男性
女性
生年月日
2024(令和06)
2023(令和05)
2022(令和04)
2021(令和03)
2020(令和02)
2019(令和01)
2018(平成30)
2017(平成29)
2016(平成28)
2015(平成27)
2014(平成26)
2013(平成25)
2012(平成24)
2011(平成23)
2010(平成22)
2009(平成21)
2008(平成20)
2007(平成19)
2006(平成18)
2005(平成17)
2004(平成16)
2003(平成15)
2002(平成14)
2001(平成13)
2000(平成12)
1999(平成11)
1998(平成10)
1997(平成09)
1996(平成08)
1995(平成07)
1994(平成06)
1993(平成05)
1992(平成04)
1991(平成03)
1990(平成02)
1989(平成01)
1988(昭和63)
1987(昭和62)
1986(昭和61)
1985(昭和60)
1984(昭和59)
1983(昭和58)
1982(昭和57)
1981(昭和56)
1980(昭和55)
1979(昭和54)
1978(昭和53)
1977(昭和52)
1976(昭和51)
1975(昭和50)
1974(昭和49)
1973(昭和48)
1972(昭和47)
1971(昭和46)
1970(昭和45)
1969(昭和44)
1968(昭和43)
1967(昭和42)
1966(昭和41)
1965(昭和40)
1964(昭和39)
1963(昭和38)
1962(昭和37)
1961(昭和36)
1960(昭和35)
1959(昭和34)
1958(昭和33)
1957(昭和32)
1956(昭和31)
1955(昭和30)
1954(昭和29)
1953(昭和28)
1952(昭和27)
1951(昭和26)
1950(昭和25)
1949(昭和24)
1948(昭和23)
1947(昭和22)
1946(昭和21)
1945(昭和20)
年
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日
郵便番号
ハイフンなしの7桁
市区町村
フリガナ
番地
半角・丁目等は半角ハイフン
建物名
フリガナ
半角カタカナ英数
職種
整理番号
※一人親方のみ
事業所
労災保険番号
-
ハイフンなし11桁+枝番3桁
名称
事業主氏名
郵便番号
ハイフンなしの7桁
所在地
番地
建物名
電話番号
-
-
被一括事業所
被一括名称
郵便番号
ハイフンなしの7桁 ※事業所番号不可
所在地
番地
建物名
電話番号
-
-
傷病の部位及び状態
災害原因及び発生状況
現認者
職名
氏名
提出先
労働基準監督署長
